第2250章 嚴苛的病歷書寫(盟主ivanLIN加更3)
患者臨牀常規的各項檢查都沒什麼事兒,包括影像學的資料。真要是從頭到尾的做一遍所有檢查,那根本不實際。
“甲狀腺功能變化導致的雙相障礙呢?”蘇雲問到。
“用你的話來講,還是沒辦法解釋王燦爛的存在。”鄭仁繼續一點一點的滑動鼠標掛輪,往下仔細的看大病歷。
雙相障礙只是一個可能性,而且鄭仁認爲是雙相障礙的可能不大。
“老闆, 你那麼仔細的看大病歷做什麼?”蘇雲問到。
“病歷是鍾敏寫的,她比較細緻。”鄭仁簡單的說到。
臨牀醫生寫大病歷,從前手寫的時候,一份標準的大病歷至少需要1個小時的時間。
現在有了電子病歷,很多都是選項,比手寫病歷方便多了。
但也正因爲是這樣,很多默認的選項醫生都不會仔細看、仔細填寫。畢竟每天時間有限,要做的事情太多,臨牀人手還不夠,不重要的地方糊弄一下也就是了。
鍾敏屬於標準的內科醫生,因爲從前的內科醫生不上手術,寫病歷、看患者的時間要比外科醫生“多”了很多,所以病歷寫的相對而言要細緻一些。
加上她本身性格還是那種細膩的,尤其是被魔術筆簽名消失事件嚇過一次後更是認真到苛刻的程度。
只說病歷書寫,鄭仁認爲自己絕對趕不上鍾敏,更不要說常悅了。
“雙眼對光反射正常,結膜略發黃,這個有意義麼老闆?”蘇雲問到。
化驗單已經看過了,膽紅素之類的檢查都是正常的,基本能排除黃疸類疾病。
而且肝性腦病倒也可能出現精神症狀,但是眼前患者的情況距離肝性腦病得有十萬八千里。
“單純一個沒有意義,眼角有1mm大小紅腫,伴脫皮。”鄭仁隨後看到鍾敏描述的另外一個患者體徵。
蘇雲沒有懟鄭仁,而是很認真的坐到一邊和鄭仁一起看鐘敏寫的病歷。
林淵很是不解, 一般來講基層醫院面對的都是常見病的診斷與治療。海城她雖然沒去過, 但想來應該只做一些小手術纔是。
病歷描述的這麼細緻,就像是一個寫實主義的文學巨匠用簡練的語言來描述一個路人似的,完全沒意義麼!
可是鄭老闆和雲哥兒都沉默的看着病歷,林淵有一種錯覺,自己應該是錯過了什麼。
在這一瞬間,她似乎感受到了一種莊嚴的氣氛。
結膜、鞏膜發黃,眼角有小紅腫,這是什麼問題?
她也開始沉心跟着一起看病歷,偶爾鄭老闆的手會微微頓一下,但相關的地兒都只是一些很常見、根本不值得重視的小毛病。
比如說口脣蒼白,間或牙齦出血等等。
這病歷寫的……猛然間,林淵產生了一種很不好的預感。
悅姐的病歷她看過,比眼前這份病歷還要細緻,甚至可以說是事無鉅細的描述。
不會以後自己也要這麼寫病歷吧!
她隱約看見前途一片黑暗,自己不想天天坐在辦公室裡寫病歷,自己想做手術,成爲一名世界聞名的外科醫生。
噁心,無嘔吐,體重進行性減輕,1年內體重下降了2.3kg。
這描述的也太細緻了,林淵的頭一陣一陣的疼起來。
甚至林淵回憶起來,之前還看見海城的這名醫生在前面寫了患者有口腔潰瘍,幾個潰瘍面,是怎麼治療的。
患者懷疑是精神類疾病,寫口腔潰瘍是幾個意思?!林淵心裡一陣腹誹。
鄭老闆手底下的人都是變態麼,寫個大病歷都這麼嚴格。
不,不是嚴格,這已經可以用嚴苛來形容了。
隨即,林淵看見了病歷小結裡有“飲食改變病史3個月”這麼一行字。她對此早已經無語到了極點,要是每份病歷都要自己這麼描寫的話,怕是幾天後自己寧肯回家。
“蘇雲,問問鍾敏飲食改變的意思是什麼。”鄭仁忽然說到。
“嗯,已經很明確了,估計是王總沒遇到過類似的患者。”蘇雲輕聲說道,拿起手機,也不找電話號碼簿,直接撥了一個手機號。
明確了?什麼就明確了!
林淵後頸的寒毛一下子豎了起來。
怎麼就明確了,到底看到什麼就明確了王燦爛的存在呢?
眼角小紅腫?口腔潰瘍?還是飲食改變。
一剎那,林淵內心深處有一種無力感油然而生。自己曾經爲之驕傲的事情,在鄭老闆和雲哥兒這兩個妖孽的面前崩塌的是如此之快,快到了無法接受的程度。
“鍾敏,剛纔王總髮過來的病歷,是你寫的吧。”
“患者叫韓翠娟的那份病歷。”
“看你寫了一句飲食改變,是什麼意思?”
“好,你和王總說,這面已經有眉目了。等我和老闆再商量一下,馬上就告訴你們診斷。”
說完,蘇雲掛斷了電話。
“鍾敏說患者3個月前開始口重,吃東西太鹹。”蘇雲道。
“嗯,那診斷就很明確了。卡馬西平不能停,奧氮平10mg每天一次口服。維生素B12前6天1mg/d肌注,後6周每週1mg肌注,隨後每月1mg肌注。”鄭仁直接說治療。
“老闆,太不嚴謹了。”
“檢查還是要做的,這還用說?”
“還是查維生素B12和同型半胱氨酸唄。”蘇雲問到。
“嗯,血維生素B12的檢查陽性率不高,必須查同型半胱氨酸。”鄭仁道,“現在就查,告訴王總咱們等結果。”
林淵無語的看着蘇雲又打電話,腦海裡回憶維生素B12缺乏症的診斷標準。
“鄭老闆,維生素B12缺乏一般表現爲鉅細胞貧血、舌炎以及神經精神症狀。”林淵小聲質疑到。
“嗯,還有一些小的細節,並不是每一個維生素B12缺乏症的患者都會有舌炎和巨幼紅細胞性貧血。”鄭仁道。
“……”
“比如說舌炎是最常見的,可診斷學上寫的是舌、口腔、消化道的粘膜發炎。要是有條件可以給患者做一個胃鏡,這是最理想的。”
“啊?”林淵怔了一下。
“胃鏡最有可能顯示的是胃黏膜萎縮、存在慢性炎症,50%-60%活檢上皮有腸化表現。”
(本章完)